Listopad 2017

Mnohomluvná rozprava o dokonalé genetické optimalizaci.

28. listopadu 2017 v 5:21 | Petr |  Počítače etc...
Za bolševika jsme nebyli právní stát. Obrana proti státní zvůli nic-moc, veškerý majetek ( de-facto ) patřil Brežněvovi - byla jen otázka jakou silou si pro něj sáhne. Po pádu bolševika alias socialismu jsme se vydali cestou kapitalismu se "soukromým vlastnictvím výrobních prostředků" - proto byla nutná privatizace státních podniků, která proběhla v několika vlnách, ale nejzajímavější byla Klausem vymyšlená "kupónová privatizace" - což bylo de-facto rozdávání státního majetku lidem za nepatrný poplatek 1000 kč.

Při "privatizování" jsem chtěl k "nákupu" akcií přistoupit nějak vědecky a tak jsem bez sebemenších znalostí ekonomie cimrmanovsky "znovu-objevil" P/E index, který mě přivedl až k akciím Škodovky v Plzni. Ta mě zachránila, protože za pár let jsem je ohromně výhodně prodal za pár set tisíc korun - což mi umožnilo dostudovat a postavit se na vlastní nohy, poté co mě drahá mamá v polovině studií, těsně před zkouškou z patologie ( 1800 stran učebnic ) vyhodila na ulici, aby měla místo pro "nového tatínka".

Když jsem tedy byl vyhozen a osamocen - chodil jsem se učit do studovny Univerzitní Knihovny Brno, kde jsem se dal dohromady s jistým rodákem z Frydku, který studoval práva a měl ohromný zájem zkusit obchodovat na burze. Takže jsme dva roky před Karlem Janečkem začali vymýšlet a programovat systém umělé inteligence samostatně obchodující na burze. Software se měl jmenovat "TEREZA" alias TEchnická tRErendová analýZA.

Pří té příležitosti je vhodné udělat odbočku. Při obchodování na burze existují dva zásadně odlišné přítupy jak určít co a kdy koupit.
  1. Fundamentální analýza - se zabývá skutečnými parametry akcie - jaká firma za ní stojí, jaký má zisk, jaké platí dividendny, jak vypadá její produkt, jak vypadá její účetnictví atd... Ikonou fundamentálního obchodování je Warren Buffett a výstižnou zkratkou tohoto přítupu je jeho výrok : "Cena je to co platíš. Hodnota je to co dostaneš".
  2. Problém fundamentální analýzy je v tom, že "události" umožňující spekulovat na základě fundamentálních změn přicházejí poměrně málo často. Addidas vyrábí na jaře tenisky, zkouknete jeho akcie na podzim a sakra-sakra on stále vyrábí tenisky... Proto je tady "Technická analýza" - která zcela ignoruje ekonomické pozadí burzovního obchodování a bere změny cen jenom jako datovou řadu u které se matematickými prostředky snaží předpovědět krátkodobý vývoj do budoucnosti. Smysl je v tom odhalit kdy budou ceny o nula-nula-nic pod dlohodobým průměrem a lze koupit a kdy budou nepatrně nad a lze prodat, případně kdy se "lomí trendy" - klesající akcie začínají stoupat a naopak.
Mohl bych napsat, že pomocí technické analýzy obchoduje 99% ostatních burzovních spekulantů, ale buďme pozitivní : ekonomické učebnice tvrdí, že fundamentální analýza vám dá odpověď na otázku CO koupit a technická analýza vám řekne KDY to koupit a též KDY to prodat. Takže po jedněch prázdninách vyčerpávajícího programování se situace jevila takto : v PC budeme simulovat skupinu virtuálních "obchodníků" s akciemi, kteří se budou v cenách orientovat metodami technické analýzy - nastavení jejich parametrů bude řídit malá neuronová síť a parametry neuronové sítě budeme optimalizovat genetickým algoritmem....
Opět odbočka - genetické algoritmy - jsou nápodoba evoluce počítačovými prostředky - máte 100 "agentů" virtuálně obchodujícíh na burze a po pár kolech obchodování ( které probíhá jen cvičně na starých burzovních datech ) z nich vyberete 25% nejúspěšnějších a jejich parametry zkombinujete tak, aby vznikla další generace se stovkou nových variant. Kombinací nastavení úspěšných neuronových sítí vede k tomu, že ( někteří ) potomci jsou lepší nežli rodiče a předají své nastavení ( geny ) do další ( ještě úspěšnější ) generace. Zbývá jenom otázka proč miliardrář a záletník je Karel Janeček - nikoliv já. Po několika měsících programování jsem zjistil, že tohle je práce na plný úvazek. Startupy ani Euro-dotace "na výzkum" v roce 1994 ještě nebyly a tak převážilo rozhodnutí dostudovat medicínu a neudělat mamá a "novému tatínkovi" škodolibou radost ze studijního krachu. Toto rozhodnutí mě neodvratně zavedlo na dráhu chudého doktora ve zdravotnictví infestovaného zloději a oligofreniky.

OK tedy kombinace umělá inteligence, neuronové sítě, genetické algoritmy - to vypadá jako předčasná ejakulace "vzdělanostní společnosti" už v 90. letech ?? Je tedy jasné, že nastává tradiční kapitola : "ďábel se skrývá v detailech". Pokud nepočítáme jak dostal můj tehdejší počítač ( též koupený za akcie Škoda-Plzeň ) zahulit nutnými výpočty, je tady spousta ostatních problémů. Jak složtá má vůbec neuronová síť být ? Příliš jednoduchá se svým chováním nepříliš liší od jednoduhého souboru pravidel typu
IF lacino THEN kupuj
IF draho THEN prodávej
Naopak příliš složité neuronové sítě mají spoustu kombinací, kdy dosáhnou "lokálního optima" a dále se nevyvíjejí - tedy 100x spustíte simulaci a výsledkem je 100 pokaždé jiných neuronových sítí, které sice obchodují s malým ziskem ale hůře než byste to dokázali sami.

Pokud chcete jen čichnout k těmto problémům - doporučuju neškodnou flashovou hru "Genetic cars 2", která je remakem starší "Boxcar 2D" - což je simulovaná evoluce malého autíčka. Nepříjemnou vlastností genetických algoritmů je, že "optimální řešení" je pokaždé jiné - tudíž nevíte jestli se někde neskrývá ještě lepší. Četl jsem článek o inženýrech geneticky optimalizujících vrtule větrných elektráren. Kdykoliv zadali "vítězné řešení" do optimalizačního programu pro další optimalizaci - zdegenerovalo jim na řešení úplně jiné +- pár desetin procenta stejně účinné, takže nakonec měli desítky verzí vrtulí a nejasno v tom, kterou skutečně vyrábět.

Další nepatrná poznámka : Pokud používáte genetické algoritmy potřebujete vědět jak je který gen úspěšný a to ne na stupnici FUNGUJE / NEFUNGUJE ale na stupnici 3,231 > 3,230. Téhle části genetického algoritmu se říká fitness funkce. Pokud tedy geneticky optimalizujete virtuální obchodníky na burze je jejich fitness funkce úplně jednoduchá - PRACHY a nic jiného. Pozoruhodná je otázka co je fitness funkce v přírodě ? Samotné přežití co největšího množství potomstva ? Tím se nám do fitness funkce dostávají třeba i dravci žeroucí příslušné býložravé zvířátko a to má zajímavé důsledky, ke kterým dojdeme.

OK tedy jednou z příčin našeho relativního neúspěchu s virtuálními spekulanty na burze bylo právě to, že fitness funkce byla až příliš jednoduchá a těžko vymyslet jinou než prachy a zisk ? ( Obchodovat za práva menšin ?? ) Pokud máte jednoduchou a stále stejnou fitness funkci a jednoduché a stále konstantní ostatní podmínky ve kterých se virtuální "gen" pohybuje - o to snazší je "uvíznout v lokálním optimu". Tím se znovu dostaneme k matičce přírodě, kde se podmínky života zvířátek neustále mění a navíc se mění i fitness funkce. Jak už jsem zmnínil spousta zvířátek je potravou nějakého predátora, který tedy zasahuje do fitness funkce příslušného zvířátka a ten predátor se sám genetickým vývojem mění. Takže matička příroda ( jako obvykle ) přednáhí inženýry i programátory. Genetickou optimalizací mění nejenom "nastavení vah" neuronové sítě, ale samotnou její strukturu, navíc má k dispozici miliardy a miliardy exemplářů přislušného zvířátka, po tisíce a tisíce generací a postupně se menící prostředí.

Jak tedy poznáme, že to matička příroda dělá dobře ( lépe než my ) ? Spustila vývoj poprvé a výsledkem je paryba - žralok. Pak spustila vývoj podruhé a výsledkem jsou pravé ryby, pak uplynuly stovky miliónů let a pak spustila tentýž vývoj potřetí a výsledkem je vodní savec - delfín. Všechny tři tyto skupiny jsou si tak podobné, že v přírodopise na základce musí být výslovně napsáno : "Žralok ani delfín nejsou ryby !". Pokud vám to připadá jako náhoda - tak vězte, že není. Posloužím jiným příkladem a to je vývoj oka. Savci a chobotnice mají oči téměř stejné stavby, které ale vývojově vznikly naprosto rozdílným procesem z naprosto jiného původního základu. Jinými slovy - my spustíme naše genetické algoritmy a výsledkem je pokaždé jiné "celkem uspokojivé" řešení. U přírodního vývoje je výsledkem téměř stejné řešení - což naznačuje, že takové řešení má k neznámému optimu daleko blíže než to, čeho jsou schopny naše genetické algoritmy.
Je otázka zdali matička příroda byla takto efektivní vždy a odpověď je, že v jejím případe je efektivita dána miliardami let "postupného šolíchání" téměř stejné ryby. Byly totiž časy, kdy i matička příroda měla "období zmatku" kdy evoluce produkovala obrovské množství bizarních "téměř fungujících" zvířátek. Napadá mě šerý dávnověk zeměkoule blízko období vzniku života, kdy vznikaly opravdu kuriózní mikroorganismy, které jako "živoucí fosílie" obdivujeme třeba v hlubokomořských horkých pramenech. Druhé takové období byla "kambrijská exploze" během které vznikaly podivná zvířátka jako mořské hvězdice, sumýši, hadice a lilijice, ale nakonec z kambrijské exploze vyšlo vítězně notoricky známé tělesné schéma hlava + ocas + 4 nohy, které pak matička příroda 500 miliónů let "pomalu šolíchala" než jste vznikli vy, kteří čtete tento článek.

Jaké je tedy poučení z dnešní pohádky ? I geek může být burzovní spekulant a miliardář, ale musí to být geek-excentrik, připravený na sex se zlatem ověšenými blondýnami-zlatokopkami. Skutečné poučení z dnešní pohádky je ale úplně jiné - až vám kolega-robotik předvede jak 3x po sobě došel genetickým algoritmem k ( téměř ) stejnému řešení, které zjevně dává smysl - pokloňte se jeho softwaru v hluboké úctě a začněte se zajímat o podrobnosti jak to má uděláno...

Turbo-Astronomie

21. listopadu 2017 v 5:17 | Petr |  Hvězdičky
Úvodem několik otázek, které dnes zodpovíme
  1. Je Krabí Mlhovina - 6500 světelných let vzdálený zbytek po výbuchu supernovy z roku 1054 - vidět turistickým triedrem ?
  2. Platí i pro astronomii "Kubáčův zákon o velikosti foťáku", který zní : "Čím je foťák lehčí, tím víc fotek udělá" ?
  3. Proč Turbo-Astronomové bojují o každou sekundu všemi prostředky ?
Tedy k věci : "Kubáčův zákon o velikosti foťáku" vypadá jako pěkný nesmysl, ale dlouhodobé zkušenosti mluví jasně. V dobách, kdy byl na výběr foto-kompakt velikosti "krabičky od mýdla" proti digitální zrcadlovce s brašnou plnou objektivů - vítězila v každé rodině v počtech fotek krabička od mýdla. Dnes v počtech fotek - drtivě - vítězí foťáčky ve smartfounech, které v jistém smyslu neváží nic.

Pak je tady otázka "Krabí mlhoviny" a její viditelnosti turistickým triedrem. Tedy mohu zodpovědně prohlásit, že svým kvalitním Sovětským triedrem BPC5 o parametrech 8x30 jsem ji neviděl, zato vele-ubohým ( uvnitř plesnivým ) triedrem 10x50 ze dna skříně mého otce jsem ji viděl, přestože to byla fuška a pozorovatelské zkušenosti jsem musel zapnout na maximum.

Zbývá už jenom vysvětlit jak to všechno spolu souvisí a dostat se tak až k turbo-astronomii.
Krabí mlhovina je ikonický objekt hvězdné oblohy, zbytek po výbuchu supernovy popsané v čínských kronikách, který jsem v dobách zoufalství po rozvodu s paní Kubáčovou Verze 1.0 zachtěl spatřit. Z obav, abych vůbec něco viděl, jsem tehdy koupil "opravdový teleskop" Newton 150 mm a krabí mlhovinu jsem pozoroval opakovaně a rád.

Celá sestava Newtonu 150 i s mapami, stativem, montáží, protizávažími, okuláry, zahradním křeslem "reclinerem" ze kterého koukáte vzhůru a vůbec celá výbava, kterou táhnete z auta měla asi 30kg. Měl jsem ji "sofistikovaně" rozdělenou do hokejistické brašny ( levá ruka ) batohu ( záda ) a křeslo do pravé ruky, abych mohl s tímto nákladem kráčet od auta na pozorovací místo a nemusel se vracet pro "druhou rundu".
Jenomže pak začal "Kubáčův zákon" platit i pro teleskopy tedy : "Čím je teleskop lehčí tím více se s ním kouká", což se projevilo poté, co jsem se oženil s Paní Kubáčovou verze 2.0 a řadu nocí jsem musel, místo astronomie, dělat úplně jiné věci. Takže jsem váhal, zdali nekoupit "hvězdářský triedr" 15x70mm. Moje představa byla, že vyběhnu do křoví "za pátou základku" a odtud velice rychle kuk-kuk zkouknu pár objektů hvězdné oblohy než začne paní Kubáčové verze 2.0 být smutno. Triedr jsem nakonec nekoupil, protože pomocí triedru ( bez stativu ) se špatně předvádí obloha dětem, kterých nám v rodině začíná příbývat. Koupil jsem "malokuk" - čočkový dalekohled 80/400mm, se kterým jsem mimořádně spokojen, protože se celý a sestavený, i s našroubovaným 15mm okulárem a čočkou barlow váží 7 kg. Když je třeba přehodí se přes rameno a už kráčíte noční krajinou jak Antoním Mánes, nebo se prostě postaví na balkon, nebo k oknu a pozoruje se takto.

Nezanedbatelná část pohotovosti tohoto dalekohledu spočívá v azimutální montáži. Máte namířeno na těžko nalezitelný objekt a potřebujete se i s teleskopem posunout o 5 metrů vedle, protože vám po teleskopu lezou děti ? U paralaktické montáže je to úloha na půlku večera. Posunete dalekohled, libelou ustavíte do roviny, nastavíte na Polárku a najdete zaměřený objekt znovu. U Azimutální montáže prostě vezmete teleskop "mířící do nebe" přenesete jinam, a pak s ním pohybujete vlevo a vpravo od místa předpokládaného výskytu objektu - pokud není zem pod vámi příliš křivá objekt vám znovu a sám skočí do zorného pole.... Tedy zásada pro turbo-astronomii vykoupená zkušenostmi : pokud nemáte v úmyslu fotit hvězdnou oblohu - tak paralaktická montáž NE. Inženýři namítnou, že paralaktická montáž může hodinovým strojem sama sledovat otáčení oblohy. Ano takto to dělali bratři Erhartové, ale dnes, pokud potřebujete teleskop sledující oblohu je praktičtější počítačem naváděná azimutální montáž alias GO-TO systém, kterou nemám protože orientace na obloze počítačem je pro mně až příliš "turbo".....

Dnes s manželkou, dítětem a dvěma psy opět nastávají "jisté okolnosti", které mě zase vedou k myšlenkám na provozování amatérské astronomie triderem. Vznikla tedy otázka - kupovat opět triedr 15x70 ? Tato kategorie je u mně obsazená právě "malokukem" - takže menší ? Kategorie triedrů 8x30 mm je u mně obsazena sovětským triedrem BPC5. Vezmeme li požadavek, že triedr by měl být "někde uprostřed" dosavadní optiky. Geometrický průměr mezi BPC5 a "malokukem" je
ODMOCNINA ( 80mm * 30mm ) = 48.99 mm !
Je to tedy jasné. Koupit-li triedr pak smysl dává průměr 50mm a vzhledem ke kompromisu mezi nutností co největšího zvětšení a chvěním rukou váhám mezi 10x50 nebo 12x50.

Pak bude "Turbo-astronomie" vypadat takto :
Vyjdu venčit psíky s triedrem přes rameno, "Maxi, Andy - Sedni" ..... Kuk na M35 ..... "Volno, hóódný pejsek, tu máte dobrůtku". Dobrý plán ne ? Otázka ale byla - co vlastně bude 50mm triedrem vidět ? Takže jsem si půjčil triedr od otce, který si vymínil : "Půjčím tí jeden ze svých triderů, ale který to bude určím sám." A vskutku - viděli jste houbová vlákna rozežírat tmelené čočky ? Zkušenosti s plesnivým triedrem však jsou jednoznačné : "průměr objektivu ničím nenahradíš". Kdyby se dal "desetimetrový teleskop" nosit v kapse při venčení psů - koupil bych ten. Rozdíl mezi kvalitním triedrem 8x30 a ubohým 10x50 je opravdu výrazně ve prospěch 50mm.

Čímž se dostáváme k jádru Turbo-Astronomie. Pravověrní hvězdáři patrně tímto stylem opovrhují, ale pokud máte na výběr "pozorovat rychle" nebo "nepozorovat vůbec", kterou variantu byste si vybrali ? Ba dokonce v případě rodiny s manželkou, psy a dětmi jsou regulérní "výpravy za tmou" problematické, protože nepřítomnost doma a v noci se musí hlásit nejméně měsíc dopředu - což není kompatibilní s : "Má drahá, udělalo se jasno. Že můžu jít na hvězdičky ?"

A když už jsme u toho - další opatření ve směru Turbo-astronomie bude Zoom-okulár pro "malokuk". Další "opravdovými hvězdáři" opovrhovaná věc, ale pokud na každém nebeském objektu ušetříte 50 sekund při přehazování okulárů, kvůli změně zvětšení - znamená to, že za noc uvidíte o 3-5 objektů více a stále to bude alespoň iluze relaxu - nikoliv závod s rozkazy manželky, psími močovými měchýři a denním i ročním otáčením hvězdné oblohy.

Poznámka k obrázku : nejjasnější hvězda u dolního okraje je Zeta Tauri - vidtelná pouhým okem. Na tu namíříte triedr. V její těsné blízkosti - ve stejném zorném poli uvidíte triedrem hvězdičky označené kroužky. Ta spodní vám dá nejvíce práce, neb je slabá, kolem 10 magnitudy. Podle nich najdete Krabí Mlhovinu. A mimochodem v městské přesvětlené obloze to triedrem ani nezkoušejte - ušetříte si frustraci.

Máte léky až do předčasných voleb ?

14. listopadu 2017 v 4:55 | Petr |  ČSKB
Loňského roku jsme na Ostravsku měli ošklivý případ rasismu. "Multikulturně hedikepovaní Rómové" chodili se svými dětmi k pediatrovi - celé ghetto na jedinou kartičku pojišťovny. Ta dávala doktorovi opakovaně vysoké pokuty za tento "podvod", až se doktor naštval a zavřel ordinaci. No pochopíte to ? Kvůli takové malichernosti, jako jsou pokuty, vámi nezaviněné, které však musíte platit z vlastní kapsy - přestat "pomáhat potřebným" ??? Hnusný fašista, rasista a xenofob !!! Nebo z jiného soudku : Když jako laboratoř pořádáme semináře pro doktory, pro které děláme vyšetření - věkový průměr v sále rok od roku více připomíná promoce Univerzity třetího věku, tancovačku TV Šlágr, nebo jinou akci pro důchodce. Lékařská komora výjimečně nelže, když říká, že spousta doktorů je ve vysokém důchodovém věku - unavená systémem současného zdravotnictví.

Takže se zaberme do rozkošné oblasti a to je "elektronický recept". Ten už na dobrovolné bázi funguje v Česku několik let. Ba dokonce na samém začátku jej milovaly zejména velké špitály nebo holding Agel - a to proto, že pacient místo receptu - jak jej známe z "Ordinace v Růžové zahradě 2" dostal prázdný cár papíru s "táákhle dlouhým" čarovým kódem. Tudíž lékárny v Horní-Dolní byly mimo hru a pacient byl nucen vyzvednout léky v "ústavní lékárně" což dělalo ekonomickým manažerům přislušného holdingu velice dobře.

Pak nastal ten fenomén, že všechny lékárny patřící do nějakého řetězce, všechny lékárny ve všech špitálech, ve velkých městech se snadným napojením na Internet se k elektronickému receptu připojily a tím fenomén "ústavní lékárny" vymizel. Bohužel fenomén "lékárny na Jesenicku" která je v prdeli i se všemi nemocnými důchodci v přislušném regionu - zůstal. Ale co ! Každý přece ví, že slušní vzdělaní a inteligentní lidi žijou v Praze. Důchodce ze Zátoru ať se přestěhuje, nebo chcípne.
Pak nastalo období "přetížení a výpadků" - ráno jsem přišel do práce, v mailu psali špitální Ajťáci: "Dnes nepředepisujte E-recepty ! SUKL má výpadek serverů !" On totiž systém e-preskripce zcela závisí na serverech SUKLu tedy "Státního ústavu pro kontolu léčiv". Takový výpadek trval třeba 14 dní pak systém zase 14 dní fungoval, pak zase na 14 dní vypadl atd. Matematická logika velí, že zcela jistě byla řada případů, kdy "důchodce ze Zátoru" dostal ve špitále E-recept a než se dostal do venkovské lékárny - systém spadl na dva týdny. Co tihle lidi dělali ? Ále, čert je vem! Každý ví, že "vzdělaní penzisti z Prahy" vyzvedávají léky ihned, cestou z ambulance na metro.

Pak nastalo období - PŠŠŠŠŠT... O funkčnost a nefunkčnost serverů pro E-recepty se začali zajímat policajti, i doktoři v čele s Lékařskou komorou a potajmu "mimo záznam" jim bylo sděleno, že celý sytém naprogramovala firma nějak podivně na černo, bez výběrového řízení, skutečná cena je o desítky miliónů vyšší než plánovaná, za ty prachy stát nemá ani licenci na provoz systému, atd., atd. Detaily viz OpenCard, iZip, Datové schránky, Kapsch a mnoho dalších. Jeden případ jako druhý - prostě nuda..... Teď už několik let probíhá vyšetřování. Vypínání a zapínání serverů bylo nejprve součástí "předběžných opatření" nařízených soudem, později se stalo "zbraní" ve vyšetřování, kdy IT firma nebo SUKL, kdykoliv se na ně udeřilo, vypnula servery a vyhrožovala "katastrofou".

Nyní tedy máme před sebou povinný přechod na E-recept. Proces jak dosáhnout "vydání bezpečnostního certifikátu" a celou buzeraci kolem rozkošně popsal Miroslav Macek - jediný ministr zdravotnictví, který ( alespoň ) mluvil v souladu s realitou. Co nás tedy čeká ? Třeba se systém podaří "spravit", aby dosahoval ( překvapivě vysoké ) spolehlivosti EET. Bylo by to žádoucí, protože na receptech už nebudou instrukce pro lékárníka : "Da tales doses numero viginti quinque." a z čarového kódu, který nese informaci 47A-69C7G-51F49-6DAD7-7246F se mnoho vyčíst nedá. Je tady však i druhá strana mince. Jsou lékaři, kteří jsou zaskočení výměnou toneru v laboratorní laserovce : Tisk má jiný odstín, který se "pracovními brejlemi" hůře čte.... Jak takoví doktoři ve věku 100+ budou reagovat na nutnost zavést PC, připojit na Internet, nainstalovat a naučit se nějaký ambulantní software, jenom proto aby mnohli na cáry papíru tisknout kraviny typu 47A-69C7G-51F49-6DAD7-7246F ?

Někdy z jara začne pro doktory platit i EET. Možná by Agrofert měl založit divizi typu "Moje ambulance" zaměřenou na náhradu obvoďáků z "Řiti nad Desnou", které to přestalo bavit a šli do penze. Možná by měl Agrofert dotovat náklady takových ambulancí z výnosu řepkového byznysu nebo z korunových dluhopisů ? Vám ostatním radím - vemte ordinace svých doktorů útokem ještě v tomto roce. Ptejte se, jestli příslušný doktor vůbec otevře po 1.1.2018 ( E-recept ) nebo po 1.3.2018 ( EET ). Zvláště bedlivě se ptejte doktorů stále používajících psací stroj. ( Není to vůbec vzácné, hlavně na venkově. ) I pokud budou všechny jejich opovědi : "ANO - bude líp", stejně si nechte předepsat ( a ihned vyzvedněte ) léky na tak dlouho, jak to jenom půjde. Nemůžete totiž vyloučit "přetížení serverů", ani tu situaci, že navzdory dobré vůli bude nárůst "drobné" administrativy našeho "laskavého státu" nad síly vašeho doktora.

Poslední okamžik smysluplné práce.

7. listopadu 2017 v 5:38 | Petr |  Příroda
Zde na prochlastaném východě je běžná následující situace : policajti najdou ( příbuzní přivezou ) do špitálu pacienta, který pravděpodobně pil, pravděpodobně drogoval, má povrchová zranění na těle i na hlavě, je v bezvědomí, spavý, má ukrutné bolesti hlavy, nebo se chová divně. Takového pacienta dostanou do ruky neurologové a jasná úvaha je tato - je nutno vyloučit podezření na mrtvici, krvácení do mozku z prasklé cévy, nebo z úrazu, hnisavé záněty mozku a mozkových blan, nádory atd. Ergo vyšetřovaný jde na CT, připadně na magnetickou rezonanci, kde je až 95% všech krvácení do mozku vidět. Problém je ve zbývajících 5% - nejčastěji když krev netvoří jasné ohraničené ložisko, ale "zateče mezi závity". Pak většinou tak jako tak následuje "lumbální punkce" alias odběr mozkomíšního moku - tekutiny ve které uvnitř lebky plave mozek. My biochemici "natočíme spektrum" tedy absorbční křivku mozkomíšního moku, která je typického tvaru a tento tvar dá informaci jestli pacient krvácí, nebo ne.

Kouzlo "spektrofotometrické metody" je v tom, že samotný výskyt hemoglobinu - krevního barviva není důkazem krvácení, protože odběr likvoru, "lumbální punkce", kdy se štěrbinou mezi obratli píchá do míšního kanálu je samo o sobě dosti "krvavé dobrodružství" a vzorek je často kontaminován krví z žilek prasklých při odběru. Tedy důkazem krvácení je až rozpadový produkt hemoglobinu - bilirubin, protože na jeho vznik z krve přimíchané do vzorku nejsou při lumbální punkci vhodné podmínky - tudíž jeho přítomnost znamená, že hemoglobin "tam byl" ještě předtím než jsme do páteřního kanálu začali píchat jehlou....

Takže jako laboratorní elév jsem byl pověřen "točit spektra" - což je ne-příliš oblíbená činnost, protože osoba hodnotící spektrofotometrické křivky se stále pohybuje na hraně rizika špatné diagnózy a tím poškození pacienta. Takže jsem při kadění ráno na míse přemýšlel "co s likvorovými bilirubiny" a samozřejmě mě napadlo bilirubin by se dal měřit chemickou cestou. Kouzlo je totiž v tom, že bilirubin se měří v každé laboratoři jako součást jaterních testů tudíž metodika i chemikálie všude jsou. Jediný drobný prolémeček je, že "normální" hladina bilirubinu v krvi je kolem 17 umol/l ( mikromolů na litr ) zatímco normální hladina bilirubinu v mozkomíšním moku je pod 0,2 umol/l. Úkolem tedy nebylo nic většího ani menšího než učinit komerčně dostupné reagencie na stanovení bilirubinu 100x citlivějšími.

Pokud máte v medicíně nějaký nápad, který slouží ku prospěchu pacienta, nikoliv k získání Euro-grantu, je prakticky jisté, že stejný nápad měl už někdo jiný a vskutku - průzkumem literatury jsem zjistil, že první na světě byl o rok dřívě nějaký kolega na novozélandkém Jižním ostrově. A kupodivu i jeho motivace byla stejná - usnadnit práci neurologům a biochemikům v malých špitálech, v noci, daleko od civilizace. Problémeček byl v tom, že novozélandská metoda byla pro naše analyzátory nepoužitelná - tudíž bylo nutno vyvinout metodu vlastní.

Takže jsem začal experimentovat a brzy jsem zjistil, že použití upravené standardní metody na stanovení bilirubinu - reakcí s kyselinou sulfanilovou a dusitanem sodným nepovede k ničemu. Pak ale došlo ke zvláštnímu zvratu událostí - do laboratoře se nám přihlásila slečna, že by chtěla u nás dělat bakalářskou práci z chemie. Začichal jsem "lacinou pracovní sílu" a zadal jsem jí jako téma "Měření blilirubinu v mozkomíšním moku". Kupodivu ani nevadilo, že bude druhá na světě ( a první v česku ), kdo takovou metodu vyvine, protože o rok dříve Farmaceutické fakultě z Hradce Králové ukrutně vadilo, že téma jiné bakalářky pro jejich studentku "neposune vývoj světové biochemie radikálně vpřed".

Takže slečna začala experimentovat a za nějakou dobu se ukázalo, že do té doby nedoporučovaná metoda stanovení bilirubinu reakcí s 2,4-dichlor-anilinem a dusitanem sodným je nadějná a povede k úspěchu. Takže za nepříliš dlouho jsme měli v ruce skutečně fungující 100x citlivější metodu na bilirubin, kterou bylo třeba ještě řádně otestovat. Stala se však další věc nevídaná - slečna najednou zmizela. Přestala docházet do laboratroře nereagovala na maily, jen jednou zavolala, že je nemocná. Takže místo testování v rámci získávaní dat "do bakalářky" jsem novou metodu urychleně otestoval sám a taky jsem ji sám spustil. Za necelý rok se slečna ozvala s následující historkou:
Při studiu teorie, co je to krvácení do mozku a jak je to s bilirubinem ji začala bolet hlava, která ji bolela ukrutněji a ukrutněji, až došla k přesvědčení, že to není sugesce běžná při studiu lékařských témat. ( Taky jsem prožíval třeba mimoděložní těhotenství ). Proto šla na neurologii, odkud byla poslána na magnetickou rezonanci, která odhalila v jejím mozku nezhoubný nádor - hemangiom. Kouzlo je v tom, že uvnitř lebky - mozek nemá kam uhnout, proto vás časem zabije i pomalu rostoucí nezhoubný nádor, čehož byly bolesti hlavy předzvěstí. Takže šup na operaci, hemangiom vyříznout, pak počkat až se mozek zahojí a oholená lebka zase obroste vlasy a pak - šup - rychle dostudovat ....

Po vyslechnutí této neuvěřitelné historky jsem se slečny ptal : "máte ještě odvahu pokračovat v práci na téma krvácení do mozku". A odvědí mi bylo "už ne, ale bakalářka je rozepsaná a nějak dostudovat musím" - tak dívčina statečně bádala a sepisovala práci o věcech, které ji samotnou málem poslaly do hrobu.

Konec dnešní pohádky by byl relativně optimistický. Máme na našem pracovišti metodu, kterou jsme vyvinuli s dobrými úmysly, pro naše pacienty, za naše peníze, bez ( Euro ) dotací a grantů "na vědu" a jiných hogo-fogo fenoménů, která za 2,40 Kč ( slovy dvě koruny čtyřicet ) zkontroluje zdali pacient jehož mozkomíšní mok vyšetřujeme by eventuelně mohl krvácet do mozku, nebo ne. Vzhledem ke směšné ceně tohoto vyšetření ( CT mozku je za 4 tisíce ) takto vyšetřujeme všechny mozkomíšní moky bez ohledu na to jestli lékař neurolog na krvácení pomýšlí, nebo ne a to byste se divili, že občas skutečně přijdeme s překvapivým výsledkem.

Aby konec pohádky nebyl tak optimistický - když jsem o nové metodě přednášel na biochemické konferenci, zvedl se kolega - šťoural - a ptal se : "máte na to CE značku ?! ". CE značka v biochemii je buzerační opatření, které zamezuje vyrábět si vlastní reagencie za halíře, abyste nesnižovali zisk firmám, které vám totéž prodávají za stovky. Tato věta byla předělem mezi minulou smysluplnou dobou a smysluplnou prací a současným generováním nesmyslů a snahou tyto nesmysly "nějak přežít".

Ano je to smutné, ale ale v roce 2009 byl poslední okamžik, kdy mi nad "hladinu buzerace" vyčnívaly alespoň nosní dírky. Nyní jsme v buzeraci zcela utopeni a pacient by raději neměl přemýšlet nad otázkami zda ( bolestivé ) vyšetření, které absolvuje slouží ke skutečnému získání informací pro diagnózu, k uspokojení "akreditačního standardu", k "výdělku bodů" nebo k něčemu úplně jinému - nepochopitelnému. Nicméně opět musím, po dlouhé době zopakovat starou větu "co společnost žádá, to společnost dostane" - myslete na to, až nějaká můra ( nebo netopýr ) v televizi povede odbornické řeči o "neustálém zkvalitňování procesů"....

Poznámka při druhém čtení : buzerace s "CE značkami" je opravdu legračně-mrazivá. Přestavte si třeba pacieny s močovými kameny. Kdysi se jim měřila hladina kyseliny citronové v moči, protože citronan hořečnatý rozpouští kameny ze šťavelanu vápenatého. Problémeček je že soupravy reagencií na vyšetření kyseliny citrónové mají "CE značku" pro použití v potravinářství - nikoliv ve zdravotnictví - proto "laskavá Evropská unie" měření citrátu těmito soupravami zakázala aby nikdo nepoškodil pacienta - protože žádná informace je lepší než informace - správná, ale "bez náležité bumážky".